基準と評価指針

ホスピス緩和ケアの基準   緩和ケア病棟の基準   在宅緩和ケアの基準  

ホスピス緩和ケアの基準

2017年 7月15日最終改定

この基準は、自宅や施設でホスピス緩和ケアを受ける患者・家族とケアを提供する専門職とボランティアが共通の理解を得るための拠り所として作成した。

1. ホスピス緩和ケアの理念

ホスピス緩和ケアは、生命を脅かす疾患に直面する患者とその家族のQOL(人生と生活の質)の改善を目的とし、様々な専門職とボランティアがチームとして提供するケアである。

2. ホスピス緩和ケアの基本方針

○痛みやその他の苦痛となる症状を緩和する。
○生命を尊重し、死を自然なことと認める。
○無理な延命や意図的に死を招くことをしない。
○最期まで患者がその人らしく生きてゆけるように支える。
○患者が療養しているときから死別した後にいたるまで、家族が様々な困難に対処できるように支える。
○病気の早い段階から適用し、積極的な治療に伴って生ずる苦痛にも対処する。
○患者と家族のQOLを高めて、病状に良い影響を与える。

3. ホスピス緩和ケアを提供する形態

1)ホスピス・緩和ケア病棟
2)緩和ケアチーム(病院・地域)
3)ホスピス・緩和ケア外来
4)在宅ホスピス・在宅緩和ケア(在宅療養を支援するサービス)
※「在宅療養」とは、自宅以外の居宅系施設における療養も含むこと
※※ ホスピス緩和ケアの基本的なケアは疾患、職種、臨床領域、療養場所等を問わず、様々な形態で提供することができる。上記の1)〜4)の形態は、主として専門的なプログラムに沿ったケアを提供する形態を示す。

4. ホスピス緩和ケアを受けるための条件

1)悪性腫瘍等の生命を脅かす様々な疾患に罹患し、ホスピス緩和ケアを必要とする患者およびその家族等の介護者を対象とする。
2)患者と家族、またはその何れかがホスピス緩和ケアを望んでいることを原則とする。
3)ホスピス緩和ケアの提供時に患者が病名・病状について理解していることが望ましい。もし、理解していない場合、患者の求めに応じて適切に病名・病状の説明をする。
4)家族がいないこと、収入が乏しいこと、特定の宗教を信仰していることなど、社会的、経済的、宗教的な理由で差別はしない。

5. ホスピス緩和ケアで提供するケアと治療

1)提供するケアと治療は、患者あるいは家族の求めに応じて相談の上で計画・立案する。
2)痛みなど苦痛となる症状は、適切なケアと治療で緩和する。
3)提供したケアと治療については、適切に記録する。
4)症状緩和を行った上で患者と家族がもつ身体的・精神的・社会的・スピリチュアルなニーズ(要求)を確かめて、誠実に対応する。
5)患者との死別前から家族や患者にとって大切な人へのケアを提供するように計画を立てる。
6)家族が患者と死別した後、強い悲しみのために日常生活が普通に送れない状態になった場合、適切な医療の専門家を紹介する。

6. ホスピス緩和ケアを提供するチーム

1)ここでいうチームは、ホスピス緩和ケアを提供する場所の如何にかかわらず患者と家族を中心として医師、看護師、 ソーシャルワーカーなどの専門職とボランティアで構成されるものを指す。
2)チームの構成員は、それぞれの役割を尊重し、対等な立場で意見交換をする。そして、ホスピス緩和ケアの目的と理念を共有し、互いに支え合う。
3)チームの構成員は、教育カリキュラムに基づいた計画的なプログラムのもとで研修を受ける。そして、継続評価によってチームの成長を図る。

7. ボランティアについて

1)ボランティアはチームの一員であり、大切なケアの提供者である。
2)ボランティアは自由意思によって、チームに参加する。そして、チームにおける役割を明確にした上で応分の責任を果たす。

8. ケアの質の評価と改善について

1)チームは提供したケアと治療およびチームのあり方について、継続的かつ包括的に評価して見直しを行う。
2)評価と見直しは、「自施設評価共有プログラム」「第三者評価」「遺族による評価」等の多面的な評価により、チームとして自主的に行う。
3)当協会に設けられる「質のマネジメント委員会」は、自主的および多面的な評価の結果に基づいて、ケアの質を向上させるための働きかけを行う。



緩和ケア病棟の基準

2021年 7月17日作成
T.緩和ケア病棟の理念と運営指針
1.理念

 緩和ケア病棟は、悪性腫瘍などの生命を脅かす疾患による苦痛や関連する問題のために居宅(=自宅・介護施設など)での療養が困難な患者を入院の対象とし、専門職に非専門職(ボランティアなど)を加えた多職種チームによるアプローチを行い、患者とその家族(家族以外の介護者、患者が大切に思う人を含む)のQOL(人生と生活の質)の向上を目的とした全人的ケアを提供する

2.運営指針

1)患者と家族の希望を基に、医療・福祉従事者などの情報提供を受け、必要かつ適切な時期に入院に備えた面談を行い、その時点から緩和ケア病棟としてのケアを開始する
2)患者と家族の持つ多面的な問題を多職種で評価する
3)患者と家族の関係性の多様性に配慮しつつ、患者と家族を一つの単位としてアプローチする
4)患者と家族が抱える問題と希望に対し、医療者と非医療者(ボランティアなど)による多職種チームでケアを提供する
5)痛みやその他のつらい症状を和らげる
6)生命を肯定し、患者が最期までできる限り主体的に生きられるように支援する
7)苦痛や問題の解決が困難なときにも、関わり続ける姿勢を保つ
8)死にゆくことを自然な過程と捉え、死を早めることも遅らせることもしない
9)患者の病の間も死別後も、家族が様々な問題に対処していけるように支援する体制を提供する
10)患者と家族の要望に応じ、外来部門または地域の医療機関との連携による外来診療を行う
11)患者のケアを担当している院内外の医療・福祉従事者のコンサルテーションに応じる
12)連携する医療機関の医師、看護師又は薬剤師などに対して、専門的な緩和ケアの研修を行う
13)緊急時に居宅での療養患者が入院できるよう、緩和ケア病棟または自施設の他の病棟での受け入れ体制を確保する
14)病棟スタッフに生じる心理的ストレスや精神的な問題に対し、セルフケアを推進するとともにチームとしての取り組みを計画的に行い、必要に応じて心理職などによるサポートを準備する

U.緩和ケア病棟のケアの提供体制
1.緩和ケア病棟の多職種チームを構成する職種と協働する職種

1)緩和ケア病棟の多職種チームは、医師と看護師を主たる構成員とする
・医師および看護師は、緩和ケア領域の専門/認定資格を持つか、緩和ケア領域の研修を受講していることが望ましい
・医師および看護師は、休日夜間を含みシームレスに連携してケアを提供する
2)医師と看護師以外に下記の職種が随時協働する
・医療ソーシャルワーカー
・薬剤師
・リハビリテーションに関する医療従事者(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など)
・医療心理に携わる者(心理職など)
・宗教的支援に携わる者
・管理栄養士
・歯科医師、歯科衛生士
・地域医療連携部門担当者
・他診療科の医師
・医療事務
・その他の協働することが求められる職種

2.緩和ケア病棟のボランティア

1)緩和ケア病棟において、ボランティアは多職種チームの一員であり大切なケアの提供者である
2)ボランティアは自由意思によって多職種チームに参加し、チームにおける役割を明確にした上で応分の責任を果たす
3)非医療者であるボランティアは、緩和ケア病棟において社会や地域とのつながりが保たれることに貢献する

3.ケアの提供体制の整備と周知

1)自施設緩和ケア病棟の理念と運営方針を定め、多職種チーム内で共有する
2)自施設緩和ケア病棟の入棟基準と退棟基準を定め、多職種チーム内で共有する
3)緩和ケア病棟への入棟基準と手順、および退棟基準について、患者、家族、医療・福祉従事者などに周知する
4)緊急に対処を要する問題やより複雑な課題を抱える患者については、優先度を考慮して入院受け入れが行えるよう、緩和ケア病棟の多職種チームと院内の関連する部署が協力して対応する
5)自施設の緩和ケア病棟で行える治療とケア、行えない治療とケアについて、患者、家族、医療・福祉従事者などに周知する
6)自施設で提供できない治療とケアについて、院外の医療・福祉従事者や関連する団体と連携して対応する

V.緩和ケア病棟のケアプロセスの実際
1.患者と家族が持つ下記のような問題や課題を多職種チームで把握する

1)入棟の原因となった疾患および合併する疾患の病態
2)患者と家族の生活と人生に疾患が与えた影響
3)痛み、呼吸困難、悪心、便秘、食欲不振などの身体症状
4)不安、抑うつ、せん妄、不眠などの精神症状
5)疾患の治療や症状緩和のための治療の有害事象
6)疾患と治療に関する考え方
7)日常生活の援助とケアに関する要望
8)療養場所や介護に関するニーズ
9)治療・療養に伴う経済的問題
10)知人との関係や仕事などの社会的な課題
11)生きがいや楽しみに関する希望
12)スピリチュアルな問題
13)宗教的なニーズ
14)死別と死後の対応に関するニーズ
15)家族の抱える問題とニーズ
16)家族の悲嘆

2.多職種チームで身体機能の変化と生命予後について検討し、患者および家族と共有する

1)今後の身体機能の変化と生命予後を予測する
2)身体機能の変化と生命予後に関する情報を得ることについての患者と家族の希望を確認する
3)心理的な影響に配慮しながら身体機能の変化と生命予後に関する情報を共有する

3.多職種チームによるケア計画を作成し共有する

1)多職種が参加するカンファレンスでケアの方針を決定する
2)ケア計画は、患者と家族を中心とした視点で立案し、共有する
3)ケア計画は、目標や再評価の目安を明確化し、多職種チームによって定期的に見直す

4.多職種チームによるケアを提供する

1)患者の気がかりや苦痛となっていることに焦点を当て、問題や課題の共有と解決に向けて患者・家族と多職種チームが協働する
2)苦痛症状の緩和にあたっては、治療の効果と治療に伴う負担や副作用を患者と家族の希望と価値観の視点から繰り返し評価する
3)病状の進行に伴う日常生活上の変化に適応できるようにケアを提供する
4)患者が自分の人生を振り返り、その意味や価値を再認識できるような機会を提供する
5)患者と家族との関係の維持と強化、あるいは関係の再構築を支援する機会を調整する
6)家族との面談を随時行い、家族が抱える問題に応じて他の医療・福祉従事者に紹介するなど、家族に対するケアを提供する
7)患者への面会は、できる限り患者と家族の希望に沿えるよう対応する
8)外出と外泊は、できる限り患者と家族の希望に沿えるよう対応する
9)誕生日や季節のイベントなど、人生や生活の節目を感じられるケアを提供する

5.患者と家族の希望およびQOLに鑑みて療養場所に関して検討し、退院について話し合い支援する

1)療養場所に関する患者と家族の希望や不安を聞き取り、多職種チームで共有する
2)患者または家族が退院に消極的な場合、その背景にある問題や状況を探索する
3)退院のバリアとなっている事柄について、その対策を多職種チームで検討する
4)退院支援は、院内・院外の医療・福祉従事者と密接に連携して立案する
5)退院時期は、患者と家族の希望に基づいて多職種チームで決定する
6)診療報酬への影響など自施設の経営上の理由のみによって退院を強いることをしない
7)退院後は、院内・院外の医療・福祉従事者と連携してサポートを継続する
8)再入院は患者と家族の要望に応じて検討され、遅滞なく受け入れる

6.臨死期に起こりうる病態とその対応について話し合い、患者と家族の希望に沿ったケアを行う

1)臨死期に多く見られる症状について、患者と家族が理解できるように説明する
2)輸液量の調整や心肺蘇生処置の差し控えなど、治療とケアの具体的な内容について患者および家族と話し合う
3)臨死期における患者と家族の不安や希望に配慮したケアを提供する
4)患者と家族の意向に沿った、死亡確認や死後のケアを実施する

7.患者の逝去後、遺族に対するケアを提供する

1)逝去直後には、家族が十分に悲しみや感情を表出できる時間と場所を確保し、退院まで遺族の悲嘆に配慮したケアを提供する
2)退院後には、自施設の遺族ケアプログラムに沿った情報やケアを提供する
3)遺族が病棟を訪れた際には、悲嘆への配慮を示し、感情の表出や遺族としての語りを導くような声かけを行う
4)遺族が患者との生活を振り返り、その意味と価値を再確認していくプロセスを援助する
5)強い悲嘆の遷延や、精神症状の出現や社会生活への支障など複雑性悲嘆が疑われる場合、遺族を精神科などの専門的ケアやサポートグループに繋ぐことを考慮する

W.薬物の処方計画と評価

終末期に近づくにつれて患者の臓器機能は不安定となり、薬物への反応の個別性が高まる. 緩和ケア病棟入院患者においては、オピオイドをはじめとする症状緩和に用いる薬物の予期せぬ過剰な効果や副作用が生じやすいため、 添付文書やガイドライン通りの処方を開始し継続するのではなく、多職種で経時的に評価し、随時調整を行う. また、併存疾患に対する持参薬などについても生命予後や薬物相互作用などを考慮して見直しを行う.
1)入院時の症候と前医での検査結果に加え、必要に応じて自施設で検査などを施行して患者の全身状態を評価するとともに、 薬物に関する患者と家族の考え方や希望を共有し、薬物療法において留意すべき事項を多職種チームで検討する
2)医師・看護師・薬剤師などが協力して薬物の処方計画を立案し、その目的、使用方法、リスクなどについて、随時患者と家族と共有する
3)薬物の開始や増量および減量や中止後の効果と副作用について、患者と家族の希望を考慮して多職種チームで評価する
4)死が近づいた時期には、全身状態の悪化に伴う患者の身体機能・嚥下機能・意識状態・臓器機能を多職種で評価し、薬物の減量や中止、投与経路の変更を適宜行うとともに、患者や家族との話し合いを行って薬物療法の目標を見直す

X.感染症の影響とQOLを考慮した対応

緩和ケア病棟に入院する患者にとって、感染症の発症は急激な体調変化をもたらし、しばしば直接の死亡原因となる.想定される感染症についてあらかじめ話し合いを行い、患者の希望とQOLを考慮して対応する.
1)医療関連感染を防止するために、緩和ケア病棟スタッフは標準予防策を遵守し、必要に応じて個人感染防護用具(PPE)を着用する
2)感染症の予防のために、患者と家族が行うべきことを指導し協力を得る
3)患者の病態と全身状態を評価して発症する可能性がある感染症を想定し、その予防のために行うべき治療とケアを多職種で検討する
4)患者に起こりうる可能性が高い感染症について、発症時の抗菌薬の使用やその他の治療手段の効果と副作用、その適応などに関して多職種で話し合いを行い、患者と家族の希望を確認しておく
5)感染症に対する治療は、患者の生命予後を考慮し、感染症治療とその結果がQOLに与える利益と不利益を十分に検討したうえで施行する
6)患者の感染症や地域での重大な感染症の流行によって、感染症の予防のために病棟内や病室内への人の立ち入りを制限する必要がある場合、中止せざるを得ないケアに代わるケアの提供のあり方を、多職種チームおよび感染対策を担当する部門の関係者との話し合いによって検討する

Y.ケアの質の評価と改善

1)多職種チームは提供したケアおよびチームのあり方について、カンファレンスなどを通して継続的に評価し見直しを行う
2)包括的な評価と見直しは、「第三者評価」「遺族による評価」「自施設評価共有プログラム」などの多面的な評価を利用し、多職種チームとして自主的に行う
3)当協会に設けられている「質のマネジメント委員会」は、各施設が自主的および多面的な評価と見直しを行う活動を援助し、ケアの質を向上させるための働きかけを行う
4)緩和ケア病棟の運営に関連する社会状況や制度の変化があった場合、自施設の理念と運営方針に基づいて状況に応じたケアの提供方法に関する見直しを行い、新たなケアの評価と改善に取り組む



在宅緩和ケアの基準

2017年 9月23日作成
1.在宅緩和ケアの理念

1)在宅緩和ケアは、生命を脅かす疾患に直面する患者とその家族が在宅(介護施設を含む自宅あるいはそれに準じる場所)で過ごすために、QOL(人生と生活の質)の改善を目的とし、WHOの緩和ケアの定義に基づき、様々な専門職とボランティアがチームとして提供するケアである。

2.在宅緩和ケアチームの構成

1)チームメンバーは、患者・家族の必要に応じて、在宅緩和ケアの理念に基づき、柔軟に構成される。
2)基本となるチームメンバー…医師、看護師、薬剤師、介護支援専門員(ケアマネジャー)、介護士(介護福祉士等)、ソーシャルワーカー(社会福祉士等)、作業療法士、理学療法士、歯科医師、栄養士、ボランティア等

3.在宅緩和ケアチームの要件

1)在宅における24時間対応のケアを提供する。
2)チーム内での連絡が24時間可能であり、連絡を密に取ることができる体制がある。
3)ケアマネジャー、ソーシャルワーカーをはじめ、相談支援及び地域の様々な資源との連携を図る機能を持つスタッフをチームに配置する。

4.在宅緩和ケアで提供されるケアと治療

1)痛みやその他の苦痛となる症状を適切かつ迅速に緩和する。
2)患者・家族に対する心理・社会的問題、スピリチュアルな問題での相談支援がなされる。
3)患者と家族の希望に応じて、病状や病期の説明を行い、在宅において安心して生活することができるように支援する。
4)ケアや治療の方針決定に関しては、患者・家族と医療者が正確な情報を共有し、話し合いを重ねつつ、本人の意思決定を支援する。
5)最期まで在宅で過ごしたいと希望する患者に対しては、穏やかな最期を迎えられる様に症状緩和を計りつつ、家族に対しては適切なタイミングで看取りに関する情報提供を行う。
6)患者と家族のコミュニケーションが最期まで維持されるように支援する。
7)死別前から死別後までの家族ケア(遺族会などのグリーフケア)を行う。

5.在宅緩和ケアチームの運営

1)チームで共通の在宅緩和ケアを実践するための手順書(マニュアル)を備え、チーム内で共有する。
2)チーム内で定期的にかつ必要時、カンファレンスを実施する。
3)チーム内で在宅緩和ケアに関する定期的な教育研修を行う。
4)在宅緩和ケアの質の向上のための研究活動を行う。
5)チームで倫理的指針を作成し、共有する。また、現場で定期的に、あるいは必要に応じて倫理的検討を行う。
6)チームは提供したケアと治療およびチームのあり方について、継続的かつ包括的に評価して見直しを行う。

6.在宅緩和ケアチームのコミュニティにおける役割

1)地域で在宅ケアを行う診療所、事業所等の医療・介護従事者、臨床研修医、学生、ボランティア等に教育研修の場を提供する。
2)市民への啓発活動を積極的に行う。
3)地域で緩和ケアネットワーク作りを実践する。
4)地域の各種社会資源を調査、発掘し、連携を図る。

NPO法人
日本ホスピス緩和ケア協会

[事務局] 〒259-0151
神奈川県足柄上郡中井町井ノ口1000-1 ピースハウスホスピス教育研究所内
TEL 0465-80-1381
FAX 0465-80-1382