ホスピス緩和ケア週間

2019年度企画登録



【施設名】


【連絡者名・所属部署】


【メールアドレス】（必須）

※お手数ですが確認のため再度メールアドレスを入力して下さい。


【当てはまる項目全てにチェックを入れて下さい】
日本ホスピス緩和ケア協会会員　　 日本緩和医療学会会員　　 日本死の臨床研究会会員
がん診療連携拠点病院（厚生労働大臣指定）　　 がん診療連携指定病院（都道府県知事指定）
その他：

【企画名称】


【開催日程】


【開催場所】


【対象者】
一般市民　　 医療関係者　　 患者・家族　　 その他

【主　催】（複数の団体で共催する場合、全ての団体名を記載して下さい）


【企画に関する問い合わせ先／ポスター・チラシ送付先】（担当者名は公開しません）


【企画の内容】（当てはまる項目全てにチェックを入れて下さい）
講演会・セミナー等　　　　　 セミナー・研究会等（医療者対象）　 パネル展示
パンフレット・グッズ販売　　 相談コーナーの設置　　　　　　　　 病棟見学会
体験コーナーの設置　　　　　 茶会・カフェ　　　　　　　　　　　 遺族会・家族会
コンサート・演劇等　　　　　 上映会（ＤＶＤなど）　　　　　　　 その他　　

【添付ファイル】（4MBまでのデータ等を添付できます。添付なしでも登録できます）

　※4MBを越える場合やうまく添付できない場合は、メール添付にて代表アドレス宛てにお送りください

●ポスター・チラシの送付希望●※希望枚数が多い場合は、調整をお願いすることがあります
　→希望「あり」の場合は下欄に希望枚数を入力してください。
ポスター（A2サイズ）希望枚数
チラシ（A4サイズ）希望枚数

以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。



NPO法人
日本ホスピス緩和ケア協会
[事務局] 〒259-0151
神奈川県足柄上郡中井町井ノ口1000-1 ピースハウスホスピス教育研究所内
TEL 0465-80-1381
FAX 0465-80-1382